お客様�ａ@： ※請求書に記載されております。
　　　お名前　　：
　　　ご住所　　：
　　　お電話　　：
　　　メール　　：

　　　配達希望日： 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日までに配達をお願いします。
　　　^{※ご希望日は翌日以降、余裕を持ってご指定ください。（基本平日のみ）}
　　　給油場所　： ---タンクをお選びください--- ホームタンク ポリタンク
　　　　
　　　量指定、タンク数、タンク位置他、何でもご記入ください。