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≪試飲商品お申込欄≫

　　　宅配を希望しているが飲み続けられるか不安なお客様向けに、宅配商品の試飲を
　　　受け付けております。下記のフォームに必要事項を入力の上、送信してください。
　　　後日、スタッフが試供品と商品パンフレットをお届けし詳しい説明をさせていた
　　　だきます。
　　　
　　　お名前　：
　　　ご住所　：
　　　お電話　：
　　　メール　：
　　　

　　　商品名　：　取扱商品を見る
　　　
　　　お届け希望日：月日　
　　　　※確定お届け日は後日返信致します。

　　　その他上記以外のご要望がございましたら下記へお書きください。：
　　　
　　　